- 藥品不良反應(yīng)報告 -

患者信息

*姓名

*年齡

*性別

男 女

有無過敏史

無 有

體重（kg）

藥品信息2.1懷疑用藥信息

*藥品名稱

*生產(chǎn)廠家

批號

治療疾病

2.2合并用藥信息

是否合并用藥

否 是

不良反應(yīng)信息

*不良反應(yīng)表現(xiàn)

*過程描述

不良反應(yīng)發(fā)生時間

不良反應(yīng)結(jié)束時間

不良反應(yīng)結(jié)果 請選擇 好轉(zhuǎn) 痊愈 惡化 未好轉(zhuǎn)

附件上傳(藥品照片、診斷書或其它相關(guān)材料)

+點擊上傳

報告者信息

您是否愿意留下上報信息，方便我們核實并為您提供更好地服務(wù)。

溫馨提示：報告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護(hù)與保密。

否 是

*姓名

*聯(lián)系電話/郵箱

關(guān)聯(lián)性評價

*內(nèi)容 請選擇 確定